Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη κακοήθειας μαστού!

Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί διεθνώς τη συχνότερη μορφή καρκίνου στο γυναικείο πληθυσμό (29%) και κατέχει τη δεύτερη θέση ως αιτία θανάτου (16%), μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα, με τον καρκίνο του μαστού να είναι η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες και η συχνότητα του να έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια.

Το σημαντικό όμως είναι ότι παρά την αυξανόμενη τάση στην συχνότητά του, οι θάνατοι από καρκίνο του μαστού μειώνονται συνεχώς, κάτι που οφείλεται στον προληπτικό έλεγχο και την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του. Πρέπει να γίνει σαφές ότι ο καρκίνος του μαστού είναι μια ασθένεια η οποία είναι απόλυτα θεραπεύσιμη εάν διαγνωσθεί έγκαιρα.

Για αυτόν ακριβώς τον λόγο είναι απαραίτητος και πολύτιμος ο προληπτικός έλεγχος (screening) για τον καρκίνο του μαστού.
Για το λόγο αυτό είναι πολύ βασικός ο ρόλος της κλινικής συνεκτίμησης των αποτελεσμάτων των απεικονιστικών εξετάσεων από εξειδικευμένους γιατρούς, που έχουν την εμπειρία να ανιχνεύσουν βλάβες που ίσως δεν αναδεικνύονται σαφώς μόνο με τις εξετάσεις αυτές.

Άγνωστες παραμένουν οι ακριβείς αιτίες ανάπτυξης καρκίνου του μαστού αν και μέχρι σήμερα έχουν μελετηθεί διάφοροι γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ορμονικοί και διατροφικοί παράγοντες.
Θεωρητικά ο καρκίνος του μαστού είναι το αποτέλεσμα της έκθεσης σε καρκινογόνους παράγοντες.

Οι παράγοντες που συσχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού διακρίνονται σε «εξωγενείς» και «ενδογενείς».
Αν και υπάρχει συσχέτιση, με βάση επιδημιολογικές μελέτες, για την εμφάνιση του καρκίνου, δεν υπάρχει η δυνατότητα σαφούς καθορισμού της σχέσης αιτίου και αιτιατού. Έτσι, με βάση την ισχύ της επιδημιολογικής συσχέτισης και την ύπαρξη ή μη αντικρουόμενων στοιχείων αλλά και τις γνώσεις για τον τρόπο επίδρασής τους,
οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού διακρίνονται σε σαφείς (μείζονες παράγοντες κινδύνου) και σε λιγότερο εδραιωμένους (ελάσσονες παράγοντες κινδύνου).

Παράγοντες κινδύνου

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Το 1964 ο Gerald Caplan εισήγαγε τους όρους πρωτογενής, δευτερογενής και τριτογενής πρόληψη οι οποίοι επικράτησαν και χρησιμοποιούνται ευρέως μέχρι σήμερα (στις βαθμίδες της πρόληψης προστέθηκε και η πρωταρχική, η οποία κύριο στόχο έχει την πρόληψη της ανάδυσης τρόπων ζωής, οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης του για κάποια νόσο).

Σύμφωνα με την τυπολογία του Caplan η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει ενέργειες που αποσκοπούν στην αποφυγή ή μείωση της έκθεσης σε παράγοντες που συνδέονται αιτιολογικά με νοσήματα ή συμπτώματα, όπως για παράδειγμα είναι το κάπνισμα στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα. Αποσκοπεί δηλαδή στη μείωση της επίπτωσης μιας νόσου στον πληθυσμό. Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα ατομικής και ομαδικής προστασίας.

Για την πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου του μαστού τα μέτρα που διεθνώς λαμβάνονται, έχουν στόχο όχι μόνο την ελαχιστοποίηση της έκθεσης σε εξωγενείς παράγοντες αλλά και την τροποποίηση διαφόρων ορμονικών παραμέτρων και παραγόντων που σχετίζονται με την αναπαραγωγή.

Για την ελαχιστοποίηση έκθεσης σε εξωγενείς παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται οι άσκοπες και πολλαπλές ακτινολογικές εξετάσεις, ιδιαίτερα σε άτομα νεαρής ηλικίας. Επιπλέον, συνιστάται ασυμπτωματικός έλεγχος με μαστογραφία μετά την ηλικία των 40 ετών. Έτσι ελαχιστοποιείται η έκθεση στην, ούτως ή άλλως, μικρή δόση της ακτινοβολίας (>3mGy ή 0,3rad) και η χρήση των υπερήχων. Η διακοπή του καπνίσματος, η σωματική άσκηση, η αποφυγή της παχυσαρκίας και η δίαιτα με μεγάλη περιεκτικότητα σε φρούτα και λαχανικά, είναι μέτρα που δρουν θετικά στην πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Επίσης, θετική κρίνεται ότι είναι η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών όπως το ελαιόλαδο και ο περιορισμός κατανάλωσης οινοπνεύματος σε νεαρές ηλικίες.

Ως προς τις ορμονικές παραμέτρους και τους παράγοντες που σχετίζονται με την αναπαραγωγή, πρέπει η τεκνοποίηση να λαμβάνει χώρα πριν την ηλικία των 30 ετών σε σύγκριση με την ατοκία ή την τεκνοποίηση σε μεγαλύτερες ηλικίες ενώ θα πρέπει να ενθαρρύνεται και ο μητρικός .

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα, που εφαρμόζονται όταν έχουν ξεκινήσει οι νοσογόνοι παθογενετικοί μηχανισμοί, και στοχεύει:

α. στην προσυμπτωματική διάγνωση, δηλ. στη διάγνωση της νόσου πριν παρουσιάσει συμπτώματα, ή στη διάγνωση της πάθησης σε πρώιμο στάδιο

β. στην καταστολή των παθογενετικών μηχανισμών και

γ. στη μη εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης ή στον πλήρη έλεγχο και στην ύφεσή τους χωρίς να προκαλούνται λειτουργικές ή άλλες υπολειμματικές βλάβες.

Ο κίνδυνος για ασθένεια ανιχνεύεται μέσω πρoσυμπτωματικών ελέγχων σε υγιή πληθυσμό για να προσδιοριστούν τα άτομα που πιθανόν να πάσχουν από μία νόσο, χωρίς να έχουν εμφανιστεί τα συμπτώματα. Αφορούν κυρίως τη καρδιαγγειακή νόσο, το διαβήτη, καρκίνους, τη στοματική υγεία, την οστεοπόρωση και άλλα νοσήματα. Εφαρμόζονται στις περιπτώσεις που η πρώιμη διάγνωση της νόσου συμβάλει στη θεραπεία ή τη καταστολή της.

Κλινική εξέταση και Αυτοεξέταση μαστών

Σε μια κλινική εξέταση του μαστού πραγματοποιείται επισκόπηση και ψηλάφηση των μαστών από τον γιατρό.
Το πιο σύνηθες προειδοποιητικό σημείο του καρκίνου του μαστού είναι ένα συμπαγές ογκίδιο που συνήθως δεν μπορεί να μετακινηθεί και μπορεί να πονάει ή όχι. Άλλα σημεία μπορεί να είναι τα ακόλουθα:

• Έκκριση ορώδους ή αιμορραγικού υγρού από τη θηλή.
• Η θηλή μπορεί να εμφανίζει εισολκή (να είναι στραμμένη προς τα μέσα) ή να βγάζει σκουρόχρωμο υγρό.
• Το δέρμα πάνω από τον όγκο μπορεί να μοιάζει με φλούδα πορτοκαλιού ή να παρουσιάζει εσοχές (κοιλότητες) στις περιοχές όπου έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος.
• Η αλλαγή στο σχήμα ή στην εξωτερική καμπύλη του μαστού.

Βέβαια, η αλλαγή στο μέγεθος ή στην υφή του μαστού μπορεί να οφείλεται σε πληθώρα άλλων καταστάσεων, όπως οι αλλαγές στον ιστό του μαστού που συμβαίνουν φυσιολογικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του καταμήνιου κύκλου, οι κύστεις, τα αδενώματα κ.α.

Σημαντικό μέτρο δευτερογενούς πρόληψης ή ασυμπτωματικού ελέγχου είναι η αυτοεξέταση των μαστών, σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση που γίνεται στα πλαίσια της γυναικολογικής εξέτασης, τη μαστογραφία μετά την ηλικία των 40 ετών και τον υπέρηχο. Η αυτοψηλάφιση, από την ίδια τη γυναίκα, σε μηνιαία βάση, μπορεί να αποκαλύψει σε ποσοστό 90% μία μάζα, το αρχικό εύρημα του καρκίνου του μαστού.
Συνήθως, η μάζα είναι ανώδυνη, στερεάς σύστασης, με ασαφή όρια γύρω από τον αδένα.
Η αυτοεξέταση μπορεί να συμβάλλει στην εξοικείωση των γυναικών με την κανονική εμφάνιση και αίσθηση του στήθους τους και τον εύκολο εντοπισμό των αλλαγών. Απευθυνθείτε στον γιατρό σας σε περίπτωση που ανακαλύψετε κάποιο συμπαγές ογκίδιο ή κάποιο από τα προειδοποιητικά σημεία του καρκίνου του μαστού (αλλοιώσεις θηλών-δέρματος, εκκρίσεις θηλών  και αλλαγή στο σχήμα ή στην εξωτερική καμπύλη του μαστού), ιδιαιτέρως αν οι αλλοιώσεις επιμένουν μετά από έναν εμμηνορροϊκό κύκλο ή αλλάζουν την εμφάνιση του μαστού.

Φυσική εξέταση / αυτοεξέταση.

Μαστογραφία

Η μαστογραφία είναι είδος ακτινογραφίας του μαστού που σκοπό έχει την ανάδειξη ή επιβεβαίωση όγκου του μαστού που έχει ήδη γίνει αντιληπτός κατά την κλινική εξέταση. Παίζει σημαντικό ρόλο στην έγκαιρη ανίχνευση καρκίνων του μαστού καθώς συχνά απεικονίζει αλλοιώσεις στο στήθος πριν καθιστούν ψηλαφητές από τον ιατρό ή την ασθενή. Στοχεύει δηλαδή στην ενίσχυση και επιβεβαίωση της διάγνωσης και ανίχνευση τυχόν λανθανόντων ασυμπτωματικών καρκινωμάτων του μαστού, με διάμετρο μικρότερη του 1εκ. (απεικονίζονται ως μικροαποτιτανώσεις, μικρές μάζες ή αρχιτεκτονικές αλλοιώσεις).

Οι γυναίκες χωρίς οικογενειακό ιστορικό, πρέπει να κάνουν την πρώτη μαστογραφία τους (μαστογραφία αναφοράς) μεταξύ 35 και 40 ετών (σύμφωνα με την Ελληνική Ακτινολογική Εταιρία, δεν υπάρχει ένδειξη εκτέλεσης μαστογραφίας σε ηλικίες γυναικών  μικρότερες των 40 ετών, που δεν ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού). Μετά την ηλικία των 40 ετών, οι γυναίκες πρέπει να υποβάλλονται σε μαστογραφία κάθε χρόνο, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.
Έτσι, δίνεται η δυνατότητα, αν στο μεταξύ αναπτυχθεί κάποια κακοήθεια, να εντοπιστεί σε πολύ αρχικό στάδιο και να αυξηθεί το προσδόκιμο ζωής.

Εάν η γυναίκα έχει οικογενειακό ιστορικό, πρέπει να κάνει μαστογραφία δέκα χρόνια νωρίτερα από την ηλικία στην οποία εμφανίστηκε ο καρκίνος του μαστού στο συγγενικό της πρόσωπο.
Γίνεται μία μαστογραφία αναφοράς στο 35ο έτος και μετά το 40ο έτος πραγματοποιείται ετησίως.

Σε μαστογραφία συνίσταται να υποβάλλονται οι γυναίκες με ύποπτα στοιχεία κατά την κλινική.

Αντενδείκνυται η γυναίκα να υποβάλλεται στην εξέταση κατά τη 2η φάση του εμμηνορρυσιακού της κύκλου, δηλαδή τις 10-15 ημέρες πριν από την επόμενη έμμηνο ρύση. Επειδή ο μαστός αρχίζει να διογκώνεται μετά την ωορρηξία, μπορεί να υπάρξουν ψευδή ευρήματα. Συνιστάται, η μαστογραφία να γίνεται μεταξύ της 4ης και της 10ης ημέρας του κύκλου, μετρώντας από την πρώτη ημέρα που εμφανίστηκε η έμμηνος ρύση και όχι από το τέλος της περιόδου.

Κατά τη διάρκεια της μαστογραφίας, ένας  εξειδικευμένος τεχνολόγος τοποθετεί διαδοχικά τους μαστούς στη μονάδα μαστογραφίας, σε ειδική πλατφόρμα. Ο μαστός συμπιέζεται σταδιακά και διατηρείται ακίνητος ώστε να ληφθεί η μαστογραφική εικόνα. Λαμβάνονται διαφορετικές όψεις και θέσεις του μαστού (δύο διαφορετικές λήψεις για κάθε μαστό).

Η εξέταση γίνεται με ένα ειδικό μηχάνημα που λέγεται μαστογράφος. Υπάρχουν δύο τύποι μαστογράφων (Παπαθανασίου, 2009):

• οι κλασσικοί μαστογράφοι που χρησιμοποιούν φιλμ και
• οι ψηφιακοί μαστογράφοι που χρησιμοποιούν ψηφιακό ανιχνευτή, διακρίνουν εξαιρετικά μικρού μεγέθους μαστογραφικά ευρήματα, έχουν μικρότερη δόση ακτινοβολίας (κατά 40% σε σύγκριση με την αναλογική μαστογραφία), περιορίζουν τις επαναληπτικές λήψεις της μαστογραφίας λόγω της ψηφιακής επεξεργασίας των δεδομένων, είναι οι πλέον ακριβείς σε πυκνούς μαστούς γυναικών περί την εμμηνόπαυση και επιπλέον επιτρέπουν την εφαρμογή καινούργιων τεχνικών, όπως ο ηλεκτρονικός διαγνώστης (CAD, Computer Aided Detection, λογισμικό πρόγραμμα υποβοηθούμενης διάγνωσης που υποδεικνύει ύποπτες περιοχές στη μαστογραφία και βοηθά τον ακτινολόγο να μη του διαφύγουν ευρήματα στην μαστογραφία).

Στα πλαίσια της δευτερογενούς πρόληψης βρίσκουν εφαρμογή κατά περίπτωση και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις όπως ο υπέρηχος και η μαγνητική μαστογραφία. Η βιοψία μαστών (FNA/B,BLES), όπως επίσης και νέες τεχνικές που μπορούν να μας βοηθήσουν όταν υπάρχει κλινική ένδειξη. Στις γυναίκες που παρουσιάζουν έκκριμα από την θηλή τους, καθώς και στις γυναίκες υψηλού κινδύνου (θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού),
μπορεί να γίνει με ειδική τεχνική, μη επεμβατική (ανώδυνη, σύντομη και χωρίς επιπλοκές) συλλογή των κυττάρων των γαλακτοφόρων πόρων του μαστού μέσω της θηλής (HALO breast Pap test) και κυτταρολογική εξέταση αυτών προς αναζήτηση άτυπων (ίσως προοιωνίζουν την πιθανή ανάπτυξη καρκίνου τα επόμενα χρόνια) και θετικών κύτταρων για κακοήθεια.

Εν κατακλείδι η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του μαστού στοχεύει στη μείωση της θνησιμότητας από αυτόν τον καρκίνο, καθώς και στη νοσηρότητα που σχετίζεται με τα προχωρημένα στάδια της νόσου. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της αποφυγής ή της μείωσης της έκθεσης σε παράγοντες που συνδέονται αιτιολογικά με την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού όπως επίσης και μέσω της έγκαιρης ανίχνευσης σε ασυμπτωματικές γυναίκες. Το κλειδί για την επίτευξη των μεγαλύτερων δυνατών αποτελεσμάτων είναι η ενημέρωση των γυναικών (προδιαθεσικοί παράγοντες, αυτοψηλάφηση, τακτικός ετήσιος έλεγχος) και η έγκαιρη ισότιμη πρόσβαση σε αποτελεσματικές υπηρεσίες διάγνωσης και θεραπείας.

Βιβλιογραφικές αναφορές/References

1. Ζορμπάς, Α. (2008). Εθνικό Σχέδιο Δράσης για τον Καρκίνο 2008-2012.Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης
2. Ζαφράκας, Μ. και Μπόντης, Ι. (2005). Καρκίνος του μαστού: παράγοντες κινδύνου και πρωτογενής πρόληψη. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία, Διαθέσιμο στο http://www.iatrikionline.gr/EL_M_1_2005/2.htm
3. Κουρέα-Κρεμαστινού, Τ. (2005). Δημόσια Υγεία. Αθήνα: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας
4. Αλμάλογλου Κωνσταντίνος, 2017. Αυτοεξέταση των μαστών (ψηλάφηση). Διαθέσιμο στο: https://obstetric.gr/index.php/gynekologia/pathsiseis- maston/aftoeksetasi-maston
5. Esugasini Subramaniam, Tan Kuan Liung, Moh Yusoff Mashor, Nor Ashidi Mat Isa (2006). Breast Cancer Diagnosis Systems: A Review International Journal of The Computer , the Internet and Management Vol. 14.No.2 pp 24 – 35
6. Løberg M., Mette Lise Lousdal, Michael Bretthauer and Mette Kalage (2015). Benefits and harms of mammography screening. BreastCancerResearch 17:63
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at: www.nccn.org.
8. S. Zervoudis, P. Economides, G. Iatrakis, D. Polyzos, K. Lykeridou, I. Navrozoglou (2008). Nipple Discharge: Evaluation and Management. Gineco.ro, 2008, Vol. 4, Nr. 4, pag. 230-237
9. http://www.agsavvas-hosp.gr/Μάθεγιατονκαρκίνο/Πρόληψη/Πρωτογενήςπρόληψη/Καρκίνοςμαστού.aspx
10. Ελληνική Ακτινολογική Εταιρία, διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα στην ακτινολογία, 2011

Νικόλαος Γ. Μπάμπος,
Ακτινολόγος