Ορισμός
Ο οισοφάγος είναι ένας μυώδης σωλήνας, διά του οποίου οι τροφές μεταφέρονται από το στόμα στο στόμαχο. Διατρέχει το θώρακα και εισέρχεται στην κοιλιά διαμέσου μιας μικρής οπής του διαφράγματος, γνωστής ως “οισοφαγικό τρήμα”. Ως διαφραγματοκήλη θεωρείται η παθολογική εκείνη κατάσταση, κατά την οποία τμήμα του στομάχου εισέρχεται διά του οισοφαγικού τρήματος στη θωρακική κοιλότητα.
Αιτιολογία
Φυσιολογικά η θωρακική κοιλότητα είναι απομονωμένη από την κοιλιακή, από τα δε τρήματα του διαφράγματος διέρχονται ανατομικά μόρια, όπως ο οισοφάγος και η αορτή, χωρίς να αφήνουν χώρο-κενό, που θα επιτρέπει την είσοδο άλλων οργάνων. Επειδή, ωστόσο, ο οισοφάγος είναι ένας κινητός σωλήνας, που εμφανίζει περισταλτισμό, ολισθαίνει διά του τρήματός του πότε πάνω και πότε κάτω από το διάφραγμα. Όταν όμως είναι σε ηρεμία, πάντοτε η θέση του είναι μέσα στην κοιλιά.
Με τον καιρό συχνά ο ιστός, που συνδέει τον οισοφάγο με το τρήμα του, μπορεί να χαλαρώσει και τελικά ο οισοφάγος να λάβει μία μόνιμη θέση μέσα στο θώρακα, συμπαρασέρνοντας ενίοτε και τμήμα του στομάχου μαζί του, δημιουργώντας έτσι μία διαφραγματοκήλη. Αυτό συμβαίνει όταν αυξηθεί η ενδοκοιλιακή πίεση, πχ. σε παχυσαρκία, σε έγκυες γυναίκες, σε παρατεταμένους εμέτους, σε εμμένουσα δυσκοιλιότητα, σε συλλογή ασκίτη.
Τύποι διαφραγματοκήλης
Στο 95% των περιπτώσεων ο οισοφάγος ολισθαίνοντας διά του τρήματος του, μαζί με τη γαστροοισοφαγική ένωση (συμβολή) έχει τραβήξει μαζί του τμήμα από το στόμαχο μέσα στο θώρακα, δημιουργώντας μία ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
Στην παραοισοφαγοκήλη παρατηρείται μεγαλύτερη διάταση του χάσματος, που επιτρέπει την απρόσκοπτη είσοδο του στομάχου στο θώρακα, χωρίς να ολισθαίνει εντός αυτού και η συμβολή.
Υπάρχει και ο συνδυασμός των δύο ανωτέρω μορφών, μικτή διαφραγματοκήλη, όταν το χάσμα είναι σημαντικού μεγέθους, ώστε να επιτρέπει το στόμαχο και τη συμβολή, ίσως και άλλα όργανα να κείτονται μέσα στο θώρακα.
Κλινική συμπτωματολογία
Συνήθως η διαφραγματοκήλη δεν προκαλεί συμπτώματα, αλλά ανευρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο, που γίνεται για άλλο λόγο (ακτινογραφία θώρακος – κοιλίας, αξονική τομογραφία) ή ενδοσκοπικό έλεγχο (γαστροσκόπηση).
Όταν υπάρχουν συμπτώματα, οφείλονται στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, εξαιτίας της οποίας το περιεχόμενο του στομάχου γυρίζει ανάδρομα προς τον οισοφάγο. Η παρουσία των υγρών του στομάχου στον οισοφάγο προκαλεί φλεγμονή, με συνέπεια να εκλύονται οξέα συμπτώματα:
- οπισθοστερνικό καύσος ή άλγος ή κάψιμο
- ναυτία, εμετό
- όξινες ερυγές
Τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται μετά τα γεύματα και κατά την κατάκλιση, ενώ υφίονται στην καθιστή ή όρθια θέση και τη βάδιση.
Σε αρκετούς ασθενείς η παλινδρόμηση κινητοποιεί αντανακλαστικά, που προκαλούν βήχα ή ακόμη και σπασμό των αεροφόρων οδών (άσθμα).
Οι παραοισοφαγοκήλες δεν προκαλούν τα ανωτέρω συμπτώματα, διότι η συμβολή στομάχου – οισοφάγου εξακολουθεί να παραμένει στη θέση της μέσα στην κοιλιά, αποτρέποντας την παλινδρόμηση. Ωστόσο το τμήμα του στομάχου, που προπίπτει μέσα στο θώρακα είναι ευάλωτο για συστροφή. Μια τέτοια επιπλοκή χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης, εκδηλώνεται δε με επώδυνη δυσκαταποσία, εμέτους και πόνο οπισθοστερνικό.
Διάγνωση
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ακτινοσκόπηση μετά βαριούχο γεύμα. Απεικονίζεται με ευκρίνεια η έκτοπη θέση του στομάχου μέσα στο θώρακα. Με τη γαστροσκόπηση επίσης αναδεικνύεται η παθολογική θέση του στομάχου, όπως και οι βλεννογονικές αλλοιώσεις του κατώτερου οισοφάγου, λόγω παλινδρόμησης και οισοφαγίτιδας.
Θεραπεία
Η θεραπεία της ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης είναι αρχικώς συντηρητική με φάρμακα, που σκοπό έχουν να περιορίσουν τις δυσάρεστες συνέπειες της όξινης επίδρασης στον οισοφάγο των τροφών, που παλινδρομούν. Τέτοια φάρμακα είναι αυτά, που περιορίζουν την έκκριση οξέος από το στόμαχο (αντιόξινα, πραζόλες). Σημαντική συμβολή στην καταπολέμηση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης προσφέρουν και κάποιες αλλαγές στον τρόπο ζωής του παθόντος, όπως:
- ανύψωση του άνω μέρους του κρεβατιού κατά την κατάκλιση, ώστε να αποτρέπεται η επιστροφή των τροφών,
- πολλά και μικρά γεύματα, έναντι δύο-τριών μεγάλων γευμάτων, που διατείνουν το στόμαχο,
- αποφυγή κάποιων τροφών, όπως καυτερών, κρεμμυδιών, ντομάτας, κτλ.,
- αποφυγή κατάκλισης μετά τα γεύματα πριν την πάροδο τριών τουλάχιστον ωρών.
Χειρουργική θεραπεία
Με την ευρύτερη χρήση των αντιόξινων φαρμάκων, η θέση της χειρουργικής έχει περιοριστεί για την αντιμετώπιση της ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης. Έτσι συνήθως συστήνεται σε ασθενείς, στους οποίους επιθετική μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή έχει αποτύχει ή έχουν παρουσιάσει σοβαρή οισοφαγίτιδα ή και οισοφάγο Barrett, με στενώσεις, έλκη ή και αιμορραγία του οισοφάγου, λόγω παλινδρόμησης.
Ασθενείς με παραοισοφαγοκήλη χρήζουν χειρουργικής επέμβασης όταν ο στόμαχος στραγγαλίζεται, με κίνδυνο να νεκρωθεί ή όταν παρουσιάζει συστροφή.
Εγχείρηση εκλογής είναι η λαπαροσκοπική ανάταξη του περιεχομένου της κήλης εντός της κοιλίας, με σύγχρονη σύγκλειση του διαφραγματικού χάσματος, καθώς και πτύχωση του θόλου του στομάχου, ώστε να αποτρέπεται η υποτροπή. Πρόκειται για μία σχετικά απλή επέμβαση, η οποία κατά κανόνα δεν απαιτεί νοσηλεία πέραν του ενός 24ώρου.
